Electronic Frontier Foundation(EFF)이 미국 정부를 상대로 제기한 소송을 통해 입수한 기록에서, 일부 의료 서비스 요청의 평가를 지원하기 위해 인공지능을 사용하는 Medicare의 시범 프로그램인 Wasteful and Inappropriate Service Reduction(WISeR) 모델에서 운영상의 문제, 지연, 진료 요청 거부가 드러났다.
EFF는 Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)로부터 전달받은 약 1,000쪽의 문서를 공개했다. 여기에는 기술 기업과의 계약, 내부 상태 보고서, 의료 제공자의 메모가 포함되어 있다. 이 기관은 해당 기록이 승인 지연, 부적절한 거부, 시스템 장애, 그리고 이것이 환자에게 미친 영향에 관한 기존의 불만을 반영한다고 밝혔다.
공표된 기한을 초과한 지연
CMS는 WISeR 모델을 발표 후 6개월이 지난 2026년 1월에 시작했으며, 이를 6개 주의 고령자에게 적용했다. 이 모델에 따라 서비스 제공자는 Medicare의 보장을 보장받으려면 특정 치료에 대한 사전 승인을 요청해야 하며, CMS와 계약한 민간 기업이 인공지능 도구를 사용해 요청을 평가한다.
CMS는 기업들이 72시간 이내에 답변해야 한다고 밝히지만, EFF가 입수한 내부 상태 보고서에 따르면 상당수 요청이 이 기한 내에 답변을 받지 못했다. 한 문서에는 83일 동안 답변이 없는 요청이 언급되어 있다. 또한 의료 제공자들은 환자들이 승인이나 지침을 받기 위해 몇 주를 기다렸다고 보고했으며, 이로 인해 의료 절차가 지연되고 환자들이 통증을 겪었다.
거부와 연계된 재정적 인센티브
문서에 따르면 계약업체들은 거부한 요청에 대해 보상을 받지만, 항소 후 거부가 번복되면 보상을 받지 못한다. CMS는 결정의 정확성과 신속성을 측정하는 품질 점수에 지급액을 연동하지만, EFF에 따르면 WISeR 데이터 보고 지침은 이러한 점수가 낮아질 경우 지급액이 불과 5~10% 감소한다고 명시한다.
프로그램 첫 3개월 동안 두 기업은 20,000건이 넘는 사전 승인 요청을 거부했다. 또한 Virtix는 같은 기간 승인한 요청보다 더 많은 요청을 거부했으며, CMS는 이 기업에 시정 조치 계획을 제출하도록 요구했다.
성급한 출시와 기술적 문제
기록에 따르면 Innovaccer는 출시 약 한 달 전에 CMS에 완전한 기능이 부족하고 전체 테스트를 거치지 않은 버전으로 서비스를 시작하게 될 것이라고 알렸다. 이 기업은 요구 사항의 변경, 거버넌스 메커니즘의 불명확성, 의료 제공자와의 종합 테스트에 필요한 시간 부족을 지적했다. 또한 CMS가 모델 시작일을 연기하지 않기로 결정했기 때문에 모든 요청에 대한 자동 승인을 활성화하는 것이 가능한 선택지였다고 밝혔다.
후속 보고서에 따르면 출시 후 몇 달이 지나서도 일부 기능은 완성되거나 테스트되지 않은 상태였다. Innovaccer는 Ohio주의 요청 처리를 담당했으며, 의료 제공자의 메모에는 소통 부족과 긴 대기 시간에 대한 불만이 포함되어 있었다. 진술에 따르면 환자들이 요청 번호 발급을 위해 한 달 넘게 기다렸고, 그 결과 수술이 취소되기도 했다.
이 소식이 중요한 이유
이 문서들은 의료 보장 결정에 인공지능을 사용하는 일이 모델의 정확성만으로 결정되는 것이 아니라 계약 설계, 출시 속도, 이의 제기 및 감독 메커니즘과도 관련된다는 실질적인 지표를 제공한다. CMS는 자격을 갖춘 의사가 모든 거부 사례를 검토해야 한다고 밝혔지만, EFF는 사용되는 시스템과 정확성·편향·환각 테스트에 관한 핵심 질문에 여전히 완전한 답이 나오지 않았다고 지적한다.
이 문제는 2025년 6월의 계획 문서가 향후 모델을 첫해에 13개 서비스로 확대하는 방안을 논의했으며, 의료 항공 운송, 암 치료, MRI 검사, 보장 기준이 공개적으로 제공되지 않는 의약품과 같이 더 긴급한 서비스가 추가될 가능성도 언급했기 때문에 더욱 중요하다. CMS는 이 사건에서 추가 문서를 계속 전달하고 있으므로, 사용된 시스템과 통제 장치에 대한 전체적인 상황은 아직 완성되지 않은 상태다.