Registros obtidos pela Electronic Frontier Foundation (EFF) por meio de uma ação judicial contra o governo dos EUA revelaram problemas operacionais, atrasos e recusas de pedidos de atendimento no âmbito do modelo Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR), um programa experimental do Medicare que utiliza inteligência artificial para ajudar a avaliar pedidos de autorização prévia para determinados serviços médicos.
A EFF publicou cerca de 1.000 páginas de documentos recebidos dos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), incluindo contratos com empresas de tecnologia, relatórios internos de situação e observações de prestadores de cuidados. A organização afirma que os registros refletem reclamações anteriores sobre atrasos nas aprovações, recusas inadequadas, falhas dos sistemas e o impacto disso nos pacientes.
Atrasos que ultrapassam o prazo anunciado
O CMS lançou o modelo WISeR em janeiro de 2026, seis meses após anunciá-lo, e o aplicou a idosos em seis estados. Segundo o modelo, os prestadores de serviços solicitam autorização prévia para tratamentos específicos se quiserem garantir a cobertura do Medicare, enquanto empresas privadas contratadas pelo CMS avaliam os pedidos usando ferramentas de inteligência artificial.
O CMS informa que as empresas devem responder em até 72 horas, mas relatórios internos de situação obtidos pela EFF mostram que um grande número de pedidos não recebeu resposta dentro desse prazo. Um dos documentos menciona um pedido que ficou sem resposta por 83 dias. Prestadores de cuidados também relataram pacientes que esperaram semanas por aprovações ou instruções, o que levou ao adiamento de procedimentos médicos e deixou pacientes sofrendo com dores.
Incentivo financeiro vinculado às recusas
Os documentos afirmam que as empresas contratadas recebem pagamento pelos pedidos que recusam, mas não o recebem quando a recusa é revertida após recurso. O CMS vincula os pagamentos a pontuações de qualidade que medem a precisão e a rapidez das decisões, mas o guia de comunicação de dados do WISeR indica que uma redução dessas pontuações diminui os pagamentos em apenas 5% a 10%, segundo a EFF.
Nos primeiros três meses do programa, duas empresas recusaram mais de 20.000 pedidos de autorização prévia. A empresa Virtix também recusou mais pedidos do que aprovou no mesmo período; foi a empresa que o CMS solicitou que apresentasse um plano de medidas corretivas.
Lançamento apressado e problemas técnicos
Os registros mostram que a empresa Innovaccer informou ao CMS, cerca de um mês antes do lançamento, que entraria em operação com uma versão sem funcionalidades completas e que não havia sido totalmente testada. A empresa apontou mudanças nos requisitos, falta de clareza nos mecanismos de governança e pouco tempo para realizar testes abrangentes com os prestadores de cuidados. Afirmou que ativar a aprovação automática de todos os pedidos era a opção disponível devido à decisão do CMS de não adiar a data de início do modelo.
Relatórios posteriores mostram que algumas funcionalidades ainda não haviam sido concluídas ou testadas vários meses após o lançamento. A Innovaccer era responsável pelo processamento dos pedidos no estado de Ohio, onde as observações dos prestadores de cuidados incluíam reclamações sobre comunicação deficiente e longas esperas; relatos afirmaram que pacientes esperaram mais de um mês pela emissão de um número de pedido, o que levou ao cancelamento de cirurgias.
Por que esta notícia é importante?
Os documentos oferecem um indicador prático de que o uso de inteligência artificial em decisões de cobertura médica não depende apenas da precisão do modelo, mas também do desenho dos contratos, do ritmo de lançamento e dos mecanismos de recurso e supervisão. O CMS afirma que um médico qualificado deve revisar todos os casos de recusa, mas a EFF aponta que questões fundamentais sobre os sistemas utilizados e os testes de precisão, viés e alucinações continuam sem respostas completas.
Essa questão se torna ainda mais importante porque um documento de planejamento de junho de 2025 discutiu a futura expansão do modelo para incluir 13 serviços em seu primeiro ano, com a possibilidade de acrescentar serviços mais urgentes, como transporte médico aéreo, tratamento de câncer, exames de MRI e medicamentos para os quais os critérios de cobertura não estão disponíveis publicamente. O CMS continua entregando documentos adicionais no processo, portanto o quadro completo dos sistemas e controles utilizados ainda está sendo elaborado.