Von der Electronic Frontier Foundation (EFF) im Rahmen einer Klage gegen die US-Regierung erlangte Unterlagen haben betriebliche Probleme, Verzögerungen und die Ablehnung von Versorgungsanträgen im Rahmen des Modells Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR) offengelegt. Dabei handelt es sich um ein Pilotprogramm von Medicare, das künstliche Intelligenz nutzt, um die Anträge auf Vorabgenehmigung bestimmter medizinischer Leistungen zu bewerten.
Die EFF veröffentlichte rund 1.000 Seiten an Dokumenten, die sie von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) erhalten hatte. Dazu gehören Verträge mit Technologieunternehmen, interne Statusberichte und Notizen von Gesundheitsdienstleistern. Nach Angaben der Organisation spiegeln die Unterlagen frühere Beschwerden über verspätete Genehmigungen, unangemessene Ablehnungen und Systemausfälle sowie deren Auswirkungen auf Patienten wider.
Verzögerungen über die angegebene Frist hinaus
CMS startete das WISeR-Modell im Januar 2026, sechs Monate nach dessen Ankündigung, und setzte es bei älteren Menschen in sechs Bundesstaaten ein. Im Rahmen des Modells müssen Leistungserbringer eine Vorabgenehmigung für bestimmte Behandlungen beantragen, wenn sie die Kostenübernahme durch Medicare sicherstellen wollen. Die Anträge werden von privaten, von CMS beauftragten Unternehmen mithilfe von KI-Tools bewertet.
CMS gibt an, dass die Unternehmen innerhalb von 72 Stunden antworten müssen. Interne Statusberichte, die die EFF erhalten hat, zeigen jedoch, dass zahlreiche Anträge innerhalb dieser Frist keine Antwort erhielten. In einem Dokument wird ein Antrag erwähnt, der 83 Tage lang unbeantwortet blieb. Gesundheitsdienstleister berichteten außerdem von Patienten, die wochenlang auf Genehmigungen oder Anweisungen warteten. Dies führte zur Verschiebung medizinischer Eingriffe und dazu, dass Patienten unter Schmerzen blieben.
Finanzieller Anreiz im Zusammenhang mit Ablehnungen
Den Dokumenten zufolge erhalten die beauftragten Unternehmen eine Vergütung für Anträge, die sie ablehnen, nicht jedoch, wenn die Ablehnung nach einem Widerspruch aufgehoben wird. CMS knüpft die Zahlungen an Qualitätswerte, die die Genauigkeit und Geschwindigkeit der Entscheidungen messen. Laut EFF weist der Leitfaden zur Meldung von WISeR-Daten jedoch darauf hin, dass ein Rückgang dieser Werte die Zahlungen lediglich um 5 bis 10 % senkt.
In den ersten drei Monaten des Programms lehnten zwei Unternehmen mehr als 20.000 Anträge auf Vorabgenehmigung ab. Das Unternehmen Virtix lehnte im selben Zeitraum mehr Anträge ab, als es genehmigte. CMS forderte dieses Unternehmen auf, einen Maßnahmenplan zur Behebung der Probleme vorzulegen.
Überstürzter Start und technische Probleme
Aus den Unterlagen geht hervor, dass das Unternehmen Innovaccer CMS etwa einen Monat vor dem Start mitteilte, es werde mit einer Version in Betrieb gehen, der vollständige Funktionen fehlten und die nicht vollständig getestet worden sei. Das Unternehmen verwies auf veränderte Anforderungen, unklare Governance-Mechanismen und die knappe Zeit für umfassende Tests mit Gesundheitsdienstleistern. Es erklärte, die automatische Genehmigung aller Anträge sei die verfügbare Option gewesen, weil CMS beschlossen habe, den Starttermin des Modells nicht zu verschieben.
Spätere Berichte zeigen, dass einige Funktionen auch mehrere Monate nach dem Start noch nicht fertiggestellt oder getestet waren. Innovaccer bearbeitete die Anträge für den Bundesstaat Ohio. Die Notizen der Gesundheitsdienstleister enthielten Beschwerden über mangelhafte Kommunikation und lange Wartezeiten. Aussagen zufolge warteten Patienten mehr als einen Monat auf die Ausstellung einer Antragsnummer, was zur Absage von Operationen führte.
Warum ist diese Nachricht wichtig?
Die Dokumente liefern einen praktischen Hinweis darauf, dass der Einsatz künstlicher Intelligenz bei Entscheidungen über die medizinische Kostenübernahme nicht nur von der Genauigkeit des Modells abhängt, sondern auch von der Gestaltung der Verträge, dem Tempo der Einführung sowie den Verfahren für Einsprüche und der Aufsicht. CMS erklärt, dass ein qualifizierter Arzt jeden Ablehnungsfall prüfen müsse. Die EFF weist jedoch darauf hin, dass grundlegende Fragen zu den eingesetzten Systemen sowie zu Tests auf Genauigkeit, Verzerrungen und Halluzinationen weiterhin nicht vollständig beantwortet seien.
Diese Frage gewinnt an Bedeutung, weil ein Planungsdokument vom Juni 2025 eine künftige Ausweitung des Modells auf 13 Leistungen im ersten Jahr erörterte. Möglich wäre außerdem die Aufnahme weiterer zeitkritischer Leistungen wie medizinischer Lufttransport, Krebsbehandlung, MRT-Untersuchungen und Medikamente, für die keine öffentlich verfügbaren Kriterien für die Kostenübernahme bestehen. CMS übergibt in dem Verfahren weiterhin zusätzliche Dokumente. Daher wird das vollständige Bild der eingesetzten Systeme und Kontrollen noch ergänzt.