Registros obtenidos por la Electronic Frontier Foundation (EFF) mediante una demanda contra el Gobierno estadounidense revelaron problemas operativos, retrasos y denegaciones de solicitudes de atención dentro del modelo Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR), un programa piloto de Medicare que utiliza inteligencia artificial para ayudar a evaluar solicitudes de autorización previa para determinados servicios médicos.
La EFF publicó cerca de 1.000 páginas de documentos que recibió de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), incluidos contratos con empresas tecnológicas, informes internos sobre casos y notas de proveedores de atención médica. La organización afirma que los registros reflejan quejas anteriores sobre retrasos en las autorizaciones, denegaciones inadecuadas, fallos de los sistemas y sus efectos en los pacientes.
Retrasos que superan el plazo anunciado
CMS puso en marcha el modelo WISeR en enero de 2026, seis meses después de anunciarlo, y lo aplicó a personas mayores en seis estados. Según el modelo, los proveedores deben solicitar autorización previa para determinados tratamientos si quieren garantizar la cobertura de Medicare, mientras que empresas privadas contratadas por CMS evalúan las solicitudes mediante herramientas de inteligencia artificial.
CMS anuncia que las empresas deben responder en un plazo de 72 horas, pero los informes internos sobre casos obtenidos por la EFF muestran que un gran número de solicitudes no recibió respuesta dentro de ese plazo. Uno de los documentos menciona una solicitud que permaneció sin respuesta durante 83 días. Además, proveedores de atención médica informaron que algunos pacientes esperaron semanas para recibir autorizaciones o instrucciones, lo que provocó el aplazamiento de procedimientos médicos y dejó a pacientes con dolor.
Un incentivo financiero vinculado a las denegaciones
Los documentos indican que las empresas contratistas reciben una remuneración por las solicitudes que deniegan, pero no la reciben cuando la denegación se revoca tras una apelación. CMS vincula los pagos a puntuaciones de calidad que miden la precisión y la rapidez de las decisiones, pero la guía para informar los datos de WISeR señala que una reducción de esas puntuaciones disminuye los pagos solo entre un 5 % y un 10 %, según la EFF.
Durante los tres primeros meses del programa, dos empresas denegaron más de 20.000 solicitudes de autorización previa. Además, Virtix denegó más solicitudes de las que aprobó durante el mismo periodo; CMS pidió a esta empresa que presentara un plan de medidas correctivas.
Un lanzamiento apresurado y problemas técnicos
Los registros muestran que Innovaccer informó a CMS, aproximadamente un mes antes del lanzamiento, de que entraría en servicio con una versión que carecía de funcionalidades completas y no había sido sometida a pruebas exhaustivas. La empresa señaló cambios en los requisitos, falta de claridad en los mecanismos de gobernanza y el poco tiempo disponible para realizar pruebas integrales con los proveedores de atención médica. Afirmó que activar la aprobación automática de todas las solicitudes era la opción disponible debido a la decisión de CMS de no posponer la fecha de inicio del modelo.
Informes posteriores indican que algunas funcionalidades aún no se habían completado o probado varios meses después del lanzamiento. Innovaccer se encargaba de procesar las solicitudes del estado de Ohio, donde las notas de los proveedores de atención médica incluían quejas por la deficiente comunicación y los largos tiempos de espera; declaraciones señalaron que algunos pacientes esperaron más de un mes para que se emitiera un número de solicitud, lo que provocó la cancelación de cirugías.
¿Por qué importa esta noticia?
Los documentos ofrecen un indicio práctico de que el uso de la inteligencia artificial en las decisiones sobre cobertura médica no depende únicamente de la precisión del modelo, sino también del diseño de los contratos, el ritmo del lanzamiento y los mecanismos de apelación y supervisión. CMS afirma que un médico cualificado debe revisar todos los casos de denegación, pero la EFF señala que siguen sin responderse por completo preguntas fundamentales sobre los sistemas utilizados y las pruebas de precisión, sesgo y alucinaciones.
La cuestión cobra mayor importancia porque un documento de planificación de junio de 2025 analizó la futura ampliación del modelo para incluir 13 servicios durante su primer año, con la posibilidad de añadir servicios más urgentes, como el transporte médico aéreo, el tratamiento contra el cáncer, las pruebas de MRI y medicamentos cuyos criterios de cobertura no están disponibles públicamente. CMS continúa entregando documentos adicionales en el caso, por lo que la imagen completa de los sistemas y controles utilizados aún está en proceso de completarse.