電子フロンティア財団（Electronic Frontier Foundation（EFF））が米国政府を相手取った訴訟を通じて入手した記録から、Wasteful and Inappropriate Service Reduction（WISeR）モデル内での運用上の問題、遅延、医療申請の拒否が明らかになった。WISeRは、特定の医療サービスに関する事前承認申請の評価を支援するためにAIを使用する、Medicareの試験的プログラムである。
EFFは、Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）から受け取った約1,000ページの文書を公開した。文書には、技術企業との契約、内部の状況報告、医療提供者のメモが含まれている。同財団は、記録が、承認の遅れ、不適切な拒否、システム障害、そしてそれらが患者に与える影響についての、以前からの苦情を反映していると述べている。
公表された期限を超える遅延
CMSはWISeRモデルを、発表から6か月後の2026年1月に開始し、6州の高齢者を対象に適用した。このモデルでは、Medicareの補償を確実に受けたい医療提供者は、特定の治療について事前承認を申請する必要がある。一方、申請の評価は、CMSと契約した民間企業がAIツールを使って行う。
CMSは、企業が72時間以内に回答すると説明している。しかし、EFFが入手した内部の状況報告によると、多数の申請がこの期限内に回答を受けていなかった。ある文書には、83日間回答がないままだった申請が記載されている。また、医療提供者は、患者が承認や指示を得るまで数週間待ったと報告しており、その結果、医療処置が延期され、患者が痛みに苦しみ続けることになった。
拒否に結び付いた金銭的インセンティブ
文書によると、契約企業は拒否した申請に対して報酬を受け取るが、異議申し立て後に拒否が覆された場合には報酬を受け取らない。CMSは、判断の正確性と速さを測る品質スコアに支払いを連動させている。しかし、EFFによると、WISeRデータの報告ガイドは、これらのスコアが低下した場合でも、支払いが5～10％減少するにとどまることを示している。
プログラム開始後最初の3か月間に、2社は事前承認申請を合わせて20,000件以上拒否した。また、Virtixは同じ期間に承認した申請よりも多くの申請を拒否した。同社に対してCMSは是正措置計画の提出を求めた。
性急な開始と技術的問題
記録によると、Innovaccerは開始のおよそ1か月前、完全な機能を備えておらず、十分な試験も受けていないバージョンでサービスを開始することになるとCMSに報告していた。同社は、要件の変更、ガバナンスの仕組みの不明確さ、医療提供者との包括的な試験に必要な時間の不足を指摘した。同社は、CMSがモデルの開始日を延期しないと決定したため、すべての申請を自動承認する設定が利用可能な選択肢だったと述べた。
その後の報告では、開始から数か月が経過した後も、一部の機能が完成または試験済みではなかったことが示されている。InnovaccerはOhio州の申請処理を担当していた。そこでは、医療提供者のメモに、コミュニケーション不足と待ち時間の長さに関する苦情が含まれていた。証言では、患者が申請番号の発行を1か月以上待ち、その結果、外科手術が中止されたとされている。
なぜこのニュースが重要なのか？
文書は、医療補償に関する判断でAIを使用することが、モデルの正確性だけに関わるものではなく、契約設計、開始のペース、異議申し立てと監督の仕組みにも関わることを実際に示している。CMSは、拒否されたすべてのケースを資格のある医師が確認しなければならないと述べている。しかしEFFは、使用されているシステムや、正確性、バイアス、ハルシネーションに関する試験をめぐる基本的な疑問には、依然として十分な回答がないと指摘している。
この問題の重要性は、2025年6月の計画文書が、モデルの将来的な拡大について、初年度に13のサービスを対象とし、さらに緊急性の高いサービスを追加する可能性を議論していたことによって高まっている。追加候補には、航空医療搬送、がん治療、MRI検査、公に補償基準が存在しない医薬品が含まれていた。CMSはこの訴訟に関して追加の文書を引き続き提出しており、使用されたシステムと管理策の全体像はなお整備中である。