Electronic Frontier Foundation’ın (EFF) ABD hükümetine karşı açtığı dava yoluyla elde ettiği kayıtlar, belirli tıbbi hizmetlere yönelik ön onay taleplerinin değerlendirilmesine yardımcı olmak için yapay zekâ kullanan bir Medicare pilot programı olan Wasteful and Inappropriate Service Reduction (WISeR) modeli kapsamındaki operasyonel sorunları, gecikmeleri ve bakım taleplerinin reddedilmesini ortaya koydu.
EFF, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tarafından kendisine teslim edilen yaklaşık 1.000 sayfalık belgeyi yayımladı. Belgeler arasında teknoloji şirketleriyle yapılan sözleşmeler, kurum içi durum raporları ve sağlık hizmeti sunucularının notları bulunuyor. Kuruluş, kayıtların onaylardaki gecikmeler, uygunsuz ret kararları ve sistem arızalarının yanı sıra bunların hastalar üzerindeki etkilerine ilişkin önceki şikâyetleri yansıttığını söylüyor.
Gecikmeler ilan edilen süreyi aşıyor
CMS, WISeR modelini duyurulmasından altı ay sonra, Ocak 2026’da başlattı ve modeli altı eyaletteki yaşlılara uyguladı. Model kapsamında hizmet sunucuları, Medicare kapsamını güvence altına almak istediklerinde belirli tedaviler için ön onay talep ediyor; CMS ile sözleşmeli özel şirketler ise talepleri yapay zekâ araçlarını kullanarak değerlendiriyor.
CMS, şirketlerin 72 saat içinde yanıt vermesi gerektiğini belirtiyor. Ancak EFF’nin elde ettiği kurum içi durum raporları, çok sayıda talebe bu süre içinde yanıt verilmediğini gösteriyor. Belgelerden biri, 83 gün boyunca yanıtsız kalan bir talepten söz ediyor. Sağlık hizmeti sunucuları ayrıca hastaların onay veya talimat almak için haftalarca beklediğini; bunun tıbbi işlemlerin ertelenmesine ve hastaların ağrı çekmesine yol açtığını bildirdi.
Ret kararıyla bağlantılı mali teşvik
Belgelerde, sözleşmeli şirketlerin reddettikleri talepler için ödeme aldığı, ancak ret kararı itiraz sonrasında bozulduğunda ödeme alamadığı belirtiliyor. CMS, ödemeleri kararların doğruluğunu ve hızını ölçen kalite puanlarına bağlıyor. Ancak EFF’ye göre WISeR veri bildirim kılavuzu, bu puanlardaki düşüşün ödemeleri yalnızca %5 ila %10 arasında azalttığını gösteriyor.
Programın ilk üç ayında iki şirket 20.000’den fazla ön onay talebini reddetti. Virtix şirketi de aynı dönemde onayladığından daha fazla talebi reddetti; CMS’nin düzeltici eylem planı sunmasını istediği şirket buydu.
Aceleye getirilmiş lansman ve teknik sorunlar
Kayıtlar, Innovaccer şirketinin lansmandan yaklaşık bir ay önce CMS’ye, tam işlevlere sahip olmayan ve kapsamlı testlerden geçirilmemiş bir sürümle hizmete gireceğini bildirdiğini gösteriyor. Şirket; gereksinimlerin değişmesine, yönetişim mekanizmalarının belirsizliğine ve sağlık hizmeti sunucularıyla kapsamlı testler yapmak için gereken sürenin kısıtlı olmasına dikkat çekti. CMS’nin modelin başlangıç tarihini ertelememe kararı nedeniyle, tüm talepler için otomatik onayı etkinleştirmenin mevcut seçenek olduğunu söyledi.
Daha sonraki raporlar, bazı işlevlerin lansmandan birkaç ay sonra bile tamamlanmadığını veya test edilmediğini ortaya koyuyor. Innovaccer, sağlık hizmeti sunucularının notlarında iletişim sorunları ve uzun bekleme sürelerine ilişkin şikâyetlerin yer aldığı Ohio eyaletinin taleplerini işliyordu. İfadelerde, hastaların talep numarasının verilmesi için bir aydan uzun süre beklediği ve bunun ameliyatların iptal edilmesine yol açtığı belirtildi.
Bu haber neden önemli?
Belgeler, tıbbi kapsam kararlarında yapay zekâ kullanımının yalnızca modelin doğruluğuyla değil; sözleşmelerin tasarımı, lansman hızı, itiraz mekanizmaları ve denetimle de ilgili olduğuna dair pratik bir gösterge sunuyor. CMS, her ret kararının nitelikli bir hekim tarafından incelenmesi gerektiğini belirtiyor. Ancak EFF, kullanılan sistemler ile doğruluk, önyargı ve halüsinasyon testleri hakkındaki temel soruların hâlâ tam olarak yanıtlanmadığına dikkat çekiyor.
Bu konu, Haziran 2025 tarihli bir planlama belgesinin modeli ileride ilk yılında 13 hizmeti kapsayacak şekilde genişletmeyi ve tıbbi hava ambulansı, kanser tedavisi, MRI taramaları ve kapsam kriterleri kamuya açık olmayan ilaçlar gibi daha acil hizmetleri eklemeyi tartışması nedeniyle daha da önem kazanıyor. CMS davayla ilgili ek belgeleri teslim etmeye devam ediyor; bu nedenle kullanılan sistemlerin ve kontrollerin tam görünümü hâlen tamamlanma aşamasında.