Las empresas Quest Diagnostics y Labcorp, junto con organizaciones profesionales del sector de los laboratorios, renovaron su petición al Congreso estadounidense para reformar el mecanismo de determinación de los pagos de Medicare, después de que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) propusieran reducir en un 15 % los pagos de unas 775 pruebas a partir de 2027. Este porcentaje representa el máximo de las reducciones permitidas en virtud de la legislación vigente.
Según la Asociación Estadounidense de Laboratorios Clínicos (ACLA), el arancel propuesto afectará aproximadamente a 1.200 pruebas en total, y se prevén reducciones adicionales en 2028 y 2029. CMS afirmó que las modificaciones podrían ahorrar al Gobierno unos 1.000 millones de dólares anuales, mientras que el sector sostiene que el método actual de cálculo de precios no refleja plenamente el mercado de laboratorios comerciales.
Disputa sobre la fuente de los datos de precios
El mecanismo de determinación de precios se basa en la Ley Protecting Access to Medicare Act de 2014, conocida por sus siglas PAMA, que fue diseñada para armonizar en mayor medida los reembolsos de Medicare con los precios que paga el sector privado. Las empresas de laboratorios afirman que el proceso de recopilación de datos derivado de la ley es incompleto y sesgado, y que no representa el mercado comercial más amplio.
La ley Reforming and Enhancing Sustainable Updates to Laboratory Testing Services Act, conocida como RESULTS Act, propone que CMS contrate una base de datos independiente y sin ánimo de lucro de reclamaciones comerciales con el objetivo de determinar los precios. Quest apoya la aprobación de la ley y señala el respaldo de organizaciones entre las que se encuentran la Asociación Médica Estadounidense, la Sociedad Estadounidense contra el Cáncer y la Asociación Estadounidense de Hospitales. Labcorp también renovó su apoyo a la propuesta y afirmó que los precios basados en los datos actuales podrían amenazar el acceso de los pacientes a los servicios de laboratorio.
¿Qué cambia en la práctica?
Si las reducciones entran en vigor, los ingresos de los proveedores de las pruebas incluidas en el arancel se verán afectados, mientras CMS busca impedir que Medicare pague a las empresas de seguros privados cantidades superiores por las mismas pruebas. Para los pacientes y los médicos, la cuestión práctica es si los laboratorios podrán mantener la infraestructura necesaria para proporcionar resultados diagnósticos precisos y oportunos.
Qihui “Jim” Zhai, presidente del grupo de médicos patólogos, afirmó que el arancel de 2027 demuestra que el sistema actual no es sostenible y advirtió de que unas reducciones de esta magnitud amenazan la estabilidad de la infraestructura de la que dependen los pacientes y los médicos. Por su parte, el responsable de CMS, el doctor Mehmet Oz, afirmó que los contribuyentes y los pacientes de Medicare han pagado durante años precios elevados a los laboratorios.
Posibilidades de aprobar la reforma
Las posibilidades de que la ley se apruebe durante el año en curso parecen inciertas, ya que la Cámara de Representantes entró en receso hasta después de las elecciones legislativas de noviembre. James Davis, director ejecutivo de Quest, afirmó que el sector de los laboratorios está impulsando la inclusión de la RESULTS Act en un paquete sanitario más amplio a finales de año.
Sin embargo, los analistas de TD Cowen previeron que el Congreso volverá a aplazar las reducciones de PAMA para 2027, como ocurrió en años anteriores. Labcorp confirmó en una comunicación financiera que sigue esperando que las presiones relacionadas con los reembolsos de PAMA continúen formando parte de sus previsiones financieras a largo plazo.
Lectura editorial: El núcleo de la disputa no es únicamente el importe de la reducción, sino quién determina el precio y en qué datos se basa. CMS cuenta con un argumento directo relacionado con la reducción del gasto público, mientras que los proveedores reclaman un cambio permanente en la metodología en lugar de aplazar periódicamente las reducciones. La fuente no determina si la RESULTS Act será aprobada ni cómo cambiarán los precios de las pruebas individuales; por ello, los efectos de la reforma sobre la disponibilidad de los servicios y los costes de Medicare siguen vinculados a la decisión legislativa definitiva.