Quest Diagnostics und Labcorp sowie Berufsverbände des Laborsektors erneuern ihre Forderung an den US-Kongress, die Methode zur Festlegung der Medicare-Erstattungen zu reformieren, nachdem die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vorgeschlagen haben, die Zahlungen für rund 775 Tests ab 2027 um 15 % zu kürzen. Dieser Prozentsatz stellt die nach geltendem Recht zulässige Höchstgrenze der Kürzungen dar.
Nach Angaben der American Clinical Laboratory Association (ACLA) wird der vorgeschlagene Gebührenplan insgesamt etwa 1.200 Tests betreffen; für 2028 und 2029 werden weitere Kürzungen erwartet. CMS erklärte, die Änderungen könnten der Regierung jährlich rund 1 Milliarde US-Dollar einsparen, während die Branche der Ansicht ist, dass die derzeitige Methode zur Preisberechnung den kommerziellen Labormarkt nicht vollständig widerspiegelt.
Streit über die Quelle der Preisdaten
Die Methode zur Preisfestlegung stützt sich auf den Protecting Access to Medicare Act aus dem Jahr 2014, kurz PAMA, der darauf ausgelegt wurde, die Medicare-Erstattungen stärker an die von der Privatwirtschaft gezahlten Preise anzugleichen. Die Laborunternehmen erklären, dass die aus dem Gesetz hervorgegangene Datenerhebung unvollständig und verzerrt sei und den breiteren kommerziellen Markt nicht repräsentiere.
Der Reforming and Enhancing Sustainable Updates to Laboratory Testing Services Act, bekannt als RESULTS Act, schlägt vor, dass CMS eine unabhängige, gemeinnützige Datenbank für kommerzielle Abrechnungsdaten beauftragt, um die Preise festzulegen. Quest unterstützt die Verabschiedung des Gesetzes und verweist auf die Unterstützung durch Organisationen wie die American Medical Association, die American Cancer Society und die American Hospital Association. Auch Labcorp bekräftigte seine Unterstützung für den Vorschlag und erklärte, dass auf den derzeitigen Daten beruhende Preise den Zugang der Patienten zu Labordienstleistungen gefährden könnten.
Was ändert sich praktisch?
Sollten die Kürzungen in Kraft treten, würden die Einnahmen der Anbieter der im Gebührenplan erfassten Tests beeinträchtigt, während CMS verhindern will, dass Medicare für dieselben Tests höhere Beträge zahlt als private Versicherungsunternehmen. Für Patienten und Ärzte stellt sich praktisch die Frage, ob die Labore die notwendige Infrastruktur aufrechterhalten können, um genaue diagnostische Ergebnisse rechtzeitig bereitzustellen.
Qihui „Jim“ Zhai, Vorsitzender einer Gruppe von Pathologen, erklärte, der Gebührenplan für 2027 zeige, dass das derzeitige System nicht nachhaltig sei, und warnte, Kürzungen in dieser Größenordnung gefährdeten die Stabilität der Infrastruktur, auf die Patienten und Ärzte angewiesen seien. Demgegenüber erklärte der CMS-Beauftragte Dr. Mehmet Oz, Steuerzahler und Medicare-Patienten hätten jahrelang hohe Preise für Laborleistungen gezahlt.
Chancen für die Verabschiedung der Reform
Die Chancen für eine Verabschiedung des Gesetzes im laufenden Jahr sind ungewiss, da das Repräsentantenhaus bis nach den Zwischenwahlen im November in die Sitzungspause gegangen ist. James Davis, Chief Executive Officer von Quest, erklärte, der Labორსektor setze sich dafür ein, den RESULTS Act Ende des Jahres in ein umfassenderes Gesundheitspaket aufzunehmen.
Analysten von TD Cowen erwarteten jedoch, dass der Kongress die PAMA-Kürzungen für 2027 verschieben wird, wie dies bereits in früheren Jahren geschehen ist. Labcorp bestätigte in einer Finanzmitteilung, dass das Unternehmen in seinen langfristigen Finanzprognosen weiterhin mit anhaltendem Druck im Zusammenhang mit den PAMA-Erstattungen rechnet.
Redaktionelle Einordnung: Im Kern geht es bei dem Streit nicht allein um die Höhe der Kürzung, sondern um die Instanz, die den Preis festlegt, und um die Daten, auf die sie sich stützt. CMS verfügt über ein direktes Argument zur Senkung der öffentlichen Ausgaben, während die Anbieter eine dauerhafte Änderung der Methodik anstelle einer regelmäßigen Verschiebung der Kürzungen fordern. Die Quelle klärt nicht, ob der RESULTS Act verabschiedet wird oder wie sich die Preise einzelner Tests verändern werden. Daher bleiben die Auswirkungen der Reform auf den Zugang zu Dienstleistungen und die Medicare-Kosten von der endgültigen gesetzgeberischen Entscheidung abhängig.