Quest DiagnosticsとLabcorpは、検査業界の専門団体とともに、Medicareの支払い決定方法を改革するよう米国議会への要求を強めている。Medicare・Medicaidサービスセンター（CMS）が、2027年から約775件の検査について支払いを15％削減することを提案したためだ。この割合は、現行法で認められている削減幅の上限に当たる。
米国臨床検査協会（ACLA）によると、提案された料金表は合計で約1,200件の検査に及び、2028年と2029年にも追加削減が見込まれている。CMSは、この変更により政府は年間約10億ドルを節約できる可能性があると述べている。一方、業界は、現在の価格算定方法が商業検査市場を十分に反映していないと主張している。
価格データの出所をめぐる対立
価格決定の仕組みは、2014年のProtecting Access to Medicare Act（PAMA）に基づいている。同法は、Medicareの償還額を民間部門が支払う価格により近づけることを目的に設計された。検査会社は、同法に基づくデータ収集プロセスは不完全で偏りがあり、より広範な商業市場を代表していないと述べている。
Reforming and Enhancing Sustainable Updates to Laboratory Testing Services Act（RESULTS法）は、価格決定を目的として、CMSが独立した非営利の商業請求データベースと契約することを提案している。Questは同法の成立を支持しており、米国医師会、米国がん協会、米国病院協会などの団体も支持していると指摘している。Labcorpもこの提案への支持を改めて表明し、現在のデータに基づく価格は、患者が検査サービスを利用する機会を脅かす可能性があると述べた。
実際には何が変わるのか
削減が実施されれば、料金表の対象となる検査サービス提供者の収入が影響を受ける。一方、CMSは、同じ検査についてMedicareが民間保険会社より高い金額を支払うことを防ごうとしている。患者と医師にとって実際に問われるのは、検査室が正確で迅速な診断結果を提供するために必要なインフラを維持できるかどうかだ。
病理医グループの会長であるQihui “Jim” Zhai氏は、2027年の料金表は現在の制度が持続不可能であることを示していると述べ、この規模の削減は患者と医師が依存する基盤の安定性を脅かすと警告した。一方、CMSの責任者であるMehmet Oz博士は、納税者とMedicare患者は長年、検査室に高い料金を支払ってきたと述べた。
改革成立の可能性
今年中に法案が成立する可能性は不透明だ。下院は11月の中間選挙後まで休会に入った。Questの最高経営責任者（CEO）であるジェームズ・デービス氏は、検査業界はRESULTS法を年末のより広範な医療法案に盛り込むよう働きかけていると述べた。
しかし、TD Cowenのアナリストは、過去数年と同様に、議会が2027年のPAMA削減を延期すると予想している。Labcorpは財務開示で、長期的な財務見通しにおいて、PAMAの償還に関連する圧力が続くと依然として予想していることを明らかにした。
編集部の見解：対立の核心は削減額だけではなく、誰が価格を決定し、どのデータを根拠にするかにある。CMSには公的支出の削減という直接的な論拠がある一方、サービス提供者は削減を定期的に延期するのではなく、方法論を恒久的に変更するよう求めている。情報源は、RESULTS法が成立するか、個々の検査の価格がどのように変わるかについて結論を示していない。そのため、サービスの利用可能性とMedicareの費用に対する改革の影響は、最終的な立法上の決定に左右される。