Quest Diagnostics와 Labcorp는 검사실 업계의 전문 단체들과 함께, Medicare 지급액 산정 방식을 개혁해 달라고 미국 의회에 대한 요구를 재개했다. Medicare 및 Medicaid 서비스센터(CMS)가 2027년부터 약 775개 검사에 대한 지급액을 15% 삭감하는 방안을 제안했기 때문이다. 이 비율은 현행법에 따라 허용되는 삭감의 최대치다.
미국임상검사실협회(ACLA)에 따르면, 제안된 수가표는 전체적으로 약 1,200개 검사에 영향을 미칠 전망이며, 2028년과 2029년에도 추가 삭감이 예상된다. CMS는 이번 조정으로 정부가 연간 약 10억 달러를 절감할 수 있다고 밝혔지만, 업계는 현재의 가격 산정 방식이 상업 검사실 시장을 충분히 반영하지 못한다고 주장한다.
가격 데이터 출처를 둘러싼 분쟁
가격 산정 방식은 2014년 제정된 Medicare 접근 보호법(Protecting Access to Medicare Act), 약칭 PAMA에 근거한다. 이 법은 Medicare 보상액을 민간 부문이 지불하는 가격에 보다 밀접하게 맞추기 위해 마련됐다. 검사실 기업들은 이 법에 따른 데이터 수집 과정이 불완전하고 편향되어 있으며 더 광범위한 상업 시장을 대표하지 못한다고 말한다.
검사 서비스의 지속 가능한 업데이트를 개혁하고 강화하는 법(Reforming and Enhancing Sustainable Updates to Laboratory Testing Services Act), 즉 RESULTS 법안은 CMS가 상업 보험 청구 데이터의 독립적인 비영리 데이터베이스와 계약해 가격을 산정하도록 제안한다. Quest는 미국의사협회, 미국암협회, 미국병원협회 등을 포함한 단체들이 지지하고 있다며 법안 통과를 지지한다. Labcorp도 제안에 대한 지지를 재확인하면서, 현재 데이터에 기반한 가격이 환자들의 검사실 서비스 접근성을 위협할 수 있다고 밝혔다.
실제로 무엇이 바뀌는가?
삭감이 시행되면 수가표에 포함된 검사를 제공하는 기관의 수익이 영향을 받게 된다. 한편 CMS는 Medicare가 동일한 검사에 대해 민간 보험사보다 더 많은 금액을 지급하지 않도록 하려 한다. 환자와 의사에게 실질적인 쟁점은 검사실이 정확하고 적시에 진단 결과를 제공하는 데 필요한 인프라를 유지할 수 있는지 여부다.
병리학 의사 그룹 회장인 Qihui “Jim” Zhai는 2027년 수가표가 현재 시스템이 지속 불가능하다는 점을 보여준다고 말하며, 이 정도 규모의 삭감은 환자와 의사가 의존하는 기반의 안정성을 위협한다고 경고했다. 반면 CMS 관계자인 Mehmet Oz 박사는 납세자와 Medicare 환자들이 수년간 검사실에 높은 가격을 지불해 왔다고 말했다.
개혁안 통과 가능성
올해 법안이 통과될 가능성은 불확실해 보인다. 하원이 11월 중간선거 이후까지 휴회에 들어갔기 때문이다. Quest의 최고경영자 James Davis는 검사실 업계가 연말에 더 광범위한 보건의료 패키지에 RESULTS 법안을 포함시키기 위해 노력하고 있다고 말했다.
그러나 TD Cowen의 분석가들은 과거에 그랬던 것처럼 의회가 2027년 PAMA 삭감을 연기할 것으로 예상했다. Labcorp는 재무 공시에서 장기 재무 전망에 PAMA 보상과 관련된 압박이 계속될 것으로 여전히 예상한다고 밝혔다.
편집자 해설: 분쟁의 핵심은 삭감액 자체만이 아니라 누가 가격을 결정하며 어떤 데이터를 근거로 삼는가에 있다. CMS는 공공 지출을 줄여야 한다는 직접적인 근거를 제시하는 반면, 서비스 제공업체들은 삭감을 주기적으로 연기하는 대신 산정 방법론을 영구적으로 변경할 것을 요구한다. 출처는 RESULTS 법안이 통과될지 또는 개별 검사의 가격이 어떻게 바뀔지를 확정하지 않으므로, 서비스 접근성과 Medicare 비용에 미칠 개혁의 영향은 최종 입법 결정에 달려 있다.