ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’na bağlı Genel Müfettişlik Ofisi (OIG), Medicare Advantage üyelerine hizmet sunan dayanıklı tıbbi ekipman, protez, ortez ve malzeme (DMEPOS) tedarikçileri üzerindeki denetimin sıkılaştırılması çağrısında bulundu ve mevcut doğrulama prosedürlerinin dolandırıcılık risklerini yeterince ortaya çıkarmadığı uyarısını yaptı.
Bu çağrı, toplam 21.029 DMEPOS tedarikçisini yöneten ve bunların yaklaşık 8.000’inin ağ dışı olduğu altı Medicare Advantage planı yönetim kuruluşunun incelendiği bir raporda yapıldı. OIG, planların ağ dışı tedarikçileri ağ içi tedarikçilere kıyasla daha düşük sıklıkta incelediğini ve bazı planların Medicare’e kayıtlı olmayan tedarikçilerin kendilerine talep göndermesine izin verdiğini tespit etti.
Kayıt ve inceleme gerekliliklerinde boşluk
Orijinal Medicare programı tüm DMEPOS tedarikçilerinin kayıt olmasını zorunlu kılıyor; ancak mevcut kurallar, Medicare Advantage kuruluşlarına üyelerine hizmet veren her tedarikçinin Medicare’e kaydolmasını zorunlu kılma konusunda aynı yetkiyi vermiyor. Bunun sonucunda bazı ağ dışı tedarikçiler, gerekli kayıt, akreditasyon ve lisans incelemelerine yeterli düzeyde tabi olmayabilir.
Raporda, Medicare Advantage kuruluşlarının özellikle ağ dışı tedarikçilerin akreditasyonunu ve eyaletlerdeki lisans gerekliliklerini karşılayıp karşılamadıklarını doğrulama konusunda gevşek davranabileceği belirtildi. OIG’nin görüştüğü kuruluşlardan ikisi, ağ dışı tedarikçilerin Medicare Advantage’da tespit ettikleri dolandırıcılık planlarının “neredeyse tamamından” sorumlu olduğunu söyledi.
Taleplerin değerinde büyük fark
OIG, risklerin boyutuna ilişkin mali bir gösterge sundu: Medicare’e kayıtlı tedarikçilerin ortez malzemelerine ilişkin aylık taleplerinin ortalaması yaklaşık 210 dolar olurken, ağ dışı tedarikçilerin aynı malzemeler için talep ettiği toplam aylık tutar 1.399 dolara ulaştı; bu, yaklaşık yedi kat daha yüksek bir miktardı.
Rapor, bu riskleri, maliyeti orijinal Medicare programından daha yüksek hale gelen Medicare Advantage bütçesi üzerindeki daha geniş baskıyla ilişkilendiriyor. Ayrıca bu alandaki dolandırıcılığın yıllardır vergi mükelleflerinin paraları için risk oluşturduğunu ve Medicare ve Medicaid Merkezleri’nin (CMS) 2025’te tıbbi tedarik şirketlerinin şüpheli faturalandırmalarında 1,5 milyar dolardan fazla tutarı durdurduğunu açıkladığını belirtti.
Hariç tutma listesinin kullanımına yönelik eleştiriler
OIG ayrıca CMS’nin hariç tutma listesini (preclusion list) kullanma yöntemini de eleştirdi. Bu liste, Medicare kaydı iptal edilen ve yeniden kayıt olmaları engellenen DMEPOS tedarikçilerini belirleyen bir araçtır. Rapora göre CMS listeyi yeterince proaktif biçimde kullanmıyor; bazı durumlarda listeye ancak bir sorun ortaya çıktıktan sonra başvuruyor.
Bu pratikte ne anlama geliyor?
Raporda Medicare Advantage kuruluşlarının ağ dışı tedarikçileri izlemesini iyileştirmesi, CMS’nin hariç tutma listesini düzenli olarak kullanması ve Medicare Advantage planlarına fatura gönderen tüm tedarikçilerin Medicare’e kaydolmasının zorunlu hale getirilmesi önerildi. OIG, CMS’nin tavsiyeleri kabul ettiğini veya bunları dikkate alacağını söyledi.
Raporun önerdiği asıl değişiklik yeni bir araç başlatmak değil, taleplere izin verilmeden önce, özellikle ağ dışı tedarikçiler bakımından, inceleme düzeyini yükseltmek. Bununla birlikte önerilerin uygulanması, Medicare Advantage planlarının tüm DMEPOS tedarikçilerinin Medicare’e kayıt olmasını zorunlu tutmasını engelleyen mevcut yasal kısıtın ele alınmasını gerektirebilir; bu nedenle pratik uygulamanın kapsamı, CMS ile kuruluşların daha sonra atacağı düzenleyici veya yasama niteliğindeki adımlara bağlı olmaya devam ediyor.