Le Bureau de l’inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (OIG) a appelé à renforcer la surveillance des fournisseurs d’équipements médicaux durables, de prothèses, d’orthèses et de fournitures (DMEPOS) qui fournissent des services aux affiliés de Medicare Advantage, avertissant que les procédures actuelles de vérification ne permettent pas de détecter suffisamment les risques de fraude.
Cet appel figure dans un rapport portant sur l’examen de six organisations gérant des plans Medicare Advantage, qui administrent ensemble les services de 21 029 fournisseurs de DMEPOS, dont environ 8 000 fournisseurs hors réseau. L’OIG a constaté que les plans contrôlent les fournisseurs hors réseau moins fréquemment que les fournisseurs du réseau et que certains plans permettent à des fournisseurs non inscrits à Medicare de leur transmettre des demandes de remboursement.
Une lacune dans les exigences d’inscription et de contrôle
Le programme Medicare original impose l’inscription de tous les fournisseurs de DMEPOS, mais les règles actuelles n’accordent pas aux organisations Medicare Advantage le même pouvoir pour obliger tous les fournisseurs qui servent leurs membres à s’inscrire à Medicare. Par conséquent, certains fournisseurs hors réseau peuvent ne pas être soumis de manière suffisante aux contrôles d’inscription, d’accréditation et d’autorisation requis.
Le rapport a indiqué que les organisations Medicare Advantage peuvent se montrer particulièrement laxistes dans la vérification de l’accréditation des fournisseurs hors réseau et du respect des exigences d’autorisation dans les États. Deux des organisations interrogées par l’OIG ont déclaré que les fournisseurs hors réseau étaient responsables de « presque tous » les stratagèmes de fraude qu’elles avaient détectés dans Medicare Advantage.
Un écart important dans le montant des demandes de remboursement
L’OIG a fourni un indicateur financier de l’ampleur des risques : le montant mensuel moyen des demandes de remboursement pour les fournitures d’orthèses des fournisseurs inscrits à Medicare s’élevait à environ 210 dollars, tandis que le montant mensuel total réclamé par les fournisseurs hors réseau pour les mêmes fournitures atteignait 1 399 dollars, soit près de sept fois plus.
Le rapport relie ces risques à la pression plus large exercée sur le budget de Medicare Advantage, dont le coût est devenu supérieur à celui du programme Medicare original. Il a également indiqué que la fraude dans ce domaine représentait depuis des années un risque pour l’argent des contribuables et que les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) avaient déclaré en 2025 avoir bloqué plus de 1,5 milliard de dollars de facturation suspecte par des entreprises de fourniture médicale.
Critiques concernant l’utilisation de la liste d’exclusion
L’OIG a également critiqué la manière dont les CMS utilisent la liste d’exclusion (« preclusion list »), un outil qui recense les fournisseurs de DMEPOS dont l’inscription à Medicare a été annulée et qui ont été empêchés de se réinscrire. Selon le rapport, les CMS n’utilisent pas la liste de manière suffisamment proactive et s’y fient, dans certains cas, seulement après qu’un problème est déjà apparu.
Qu’est-ce que cela signifie en pratique ?
Le rapport a recommandé que les organisations Medicare Advantage améliorent la surveillance des fournisseurs hors réseau, que les CMS utilisent régulièrement la liste d’exclusion et que tous les fournisseurs qui facturent les plans Medicare Advantage soient tenus de s’inscrire à Medicare. L’OIG a déclaré que les CMS avaient accepté les recommandations ou les examineraient.
Le changement concret proposé par le rapport ne consiste pas à lancer un nouvel outil, mais à relever le niveau des contrôles avant d’autoriser les demandes de remboursement, en particulier pour les fournisseurs hors réseau. Toutefois, la mise en œuvre des recommandations pourrait nécessiter de traiter la contrainte juridique actuelle qui empêche les plans Medicare Advantage d’exiger de tous les fournisseurs de DMEPOS qu’ils soient inscrits à Medicare ; la portée de l’application pratique reste donc liée aux mesures réglementaires ou législatives ultérieures que prendront les CMS et les organisations.