미국 보건복지부 감찰관실(OIG)은 Medicare Advantage 가입자에게 서비스를 제공하는 내구성 의료 장비·보철·보조기 및 용품(DMEPOS) 공급업체에 대한 감독을 강화할 것을 촉구하면서, 현재의 검증 절차로는 사기 위험을 충분히 발견하지 못한다고 경고했다.
이번 권고는 총 21,029개의 DMEPOS 서비스 공급업체를 관리하는 6개 Medicare Advantage 플랜 운영기관을 조사한 보고서에서 나왔다. 이 가운데 약 8,000개는 네트워크 외부 공급업체였다. OIG는 플랜들이 네트워크 내부 공급업체보다 네트워크 외부 공급업체를 덜 자주 심사하며, 일부 플랜은 Medicare에 등록되지 않은 공급업체가 해당 플랜에 청구서를 제출하도록 허용하고 있다고 밝혔다.
등록 및 심사 요건의 공백
기존 Medicare 프로그램은 모든 DMEPOS 공급업체의 등록을 의무화하지만, 현행 규정은 Medicare Advantage 운영기관에 가입자에게 서비스를 제공하는 모든 공급업체를 Medicare에 등록하도록 요구할 동일한 권한을 부여하지 않는다. 그 결과 일부 네트워크 외부 공급업체는 필요한 등록·인증·면허 심사를 충분히 받지 않을 수 있다.
보고서는 Medicare Advantage 운영기관이 특히 네트워크 외부 공급업체의 인증 여부와 주(州) 면허 요건 충족 여부를 검증하는 데 관대할 수 있다고 지적했다. OIG가 면담한 기관 중 2곳은 네트워크 외부 공급업체가 Medicare Advantage에서 발견한 사기 수법의 “거의 전부”를 차지했다고 말했다.
청구액의 큰 격차
OIG는 위험 규모를 보여주는 재정 지표를 제시했다. Medicare에 등록된 공급업체의 보조기 용품 월평균 청구액은 약 210달러였지만, 네트워크 외부 공급업체들이 동일한 용품에 대해 청구한 월별 총액은 1,399달러로 거의 7배에 달했다.
보고서는 이러한 위험을 Medicare Advantage 예산에 대한 더 광범위한 압박과 연결했다. Medicare Advantage의 비용은 기존 Medicare 프로그램보다 높아졌다. 또한 이 분야의 사기는 수년간 납세자 자금에 위험을 초래해 왔으며, Medicare 및 Medicaid 서비스센터(CMS)는 2025년에 의료 공급업체들의 의심스러운 청구 15억 달러 이상을 중단했다고 밝혔다.
제외 목록 사용에 대한 비판
OIG는 CMS가 제외 목록(preclusion list)을 사용하는 방식도 비판했다. 이 도구는 Medicare 등록이 취소되어 재등록이 금지된 DMEPOS 공급업체를 식별한다. 보고서에 따르면 CMS는 이 목록을 충분히 선제적으로 사용하지 않고, 일부 경우에는 이미 문제가 발생한 뒤에 의존한다.
실질적으로 무엇을 의미하는가?
보고서는 Medicare Advantage 운영기관이 네트워크 외부 공급업체에 대한 모니터링을 개선하고, CMS가 제외 목록을 정기적으로 사용하며, Medicare Advantage 플랜에 청구하는 모든 공급업체가 Medicare에 등록하도록 요구할 것을 권고했다. OIG는 CMS가 권고를 수용했거나 이를 고려할 것이라고 밝혔다.
보고서가 제시하는 실제 변화는 새로운 도구를 도입하는 것이 아니라, 청구를 허용하기 전에 특히 네트워크 외부 공급업체에 대한 심사 수준을 높이는 것이다. 그러나 권고를 이행하려면 Medicare Advantage 플랜이 모든 DMEPOS 공급업체에 Medicare 등록을 요구하지 못하도록 하는 현행 법적 제약을 해결해야 할 수 있다. 따라서 실제 적용 범위는 CMS와 운영기관이 향후 취할 규제 또는 입법 조치에 달려 있다.