Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (OIG) призвало усилить надзор за поставщиками долговечного медицинского оборудования, протезов, ортопедических изделий и принадлежностей (DMEPOS), оказывающими услуги участникам Medicare Advantage, предупредив, что действующие процедуры проверки недостаточно выявляют риски мошенничества.
Призыв прозвучал в отчёте, посвящённом проверке шести организаций, управляющих планами Medicare Advantage и в совокупности обслуживающих 21 029 поставщиков услуг DMEPOS, включая около 8 000 поставщиков вне сети. OIG установило, что планы проверяют поставщиков вне сети реже, чем поставщиков внутри сети, а некоторые планы разрешают поставщикам, не зарегистрированным в Medicare, направлять им требования об оплате.
Пробел в требованиях к регистрации и проверке
Оригинальная программа Medicare требует регистрации всех поставщиков DMEPOS, однако действующие правила не наделяют организации Medicare Advantage аналогичными полномочиями, позволяющими обязать каждого поставщика, обслуживающего их участников, зарегистрироваться в Medicare. В результате некоторые поставщики вне сети могут недостаточно полно проходить необходимые проверки регистрации, аккредитации и лицензирования.
В отчёте отмечается, что организации Medicare Advantage могут проявлять особую снисходительность при проверке аккредитации поставщиков вне сети и соблюдения ими требований штатов к лицензированию. Две организации из числа опрошенных OIG заявили, что на поставщиков вне сети приходилось «почти все» схемы мошенничества, выявленные ими в Medicare Advantage.
Большая разница в стоимости требований об оплате
OIG привело финансовый показатель масштаба рисков: средняя ежемесячная сумма требований об оплате за ортопедические принадлежности у поставщиков, зарегистрированных в Medicare, составляла около 210 долларов, тогда как общая ежемесячная сумма, заявленная поставщиками вне сети за те же принадлежности, достигала 1 399 долларов, то есть была почти в семь раз больше.
В отчёте эти риски связываются с более широким давлением на бюджет Medicare Advantage, стоимость которой стала выше, чем стоимость оригинальной программы Medicare. Также в нём отмечается, что мошенничество в этой сфере уже много лет представляет угрозу для средств налогоплательщиков, а Центры Medicare и Medicaid (CMS) заявили в 2025 году, что предотвратили выставление счетов на сумму более 1,5 миллиарда долларов за подозрительные поставки медицинским компаниям.
Критика использования списка исключённых поставщиков
OIG также раскритиковало способ использования CMS списка исключённых поставщиков (preclusion list) — инструмента, в котором указываются поставщики DMEPOS, чья регистрация в Medicare была отменена и которым запрещено повторно регистрироваться. Согласно отчёту, CMS использует этот список недостаточно упреждающе, а в некоторых случаях обращается к нему лишь после того, как проблема уже возникла.
Что это означает на практике?
В отчёте рекомендуется, чтобы организации Medicare Advantage улучшили мониторинг поставщиков вне сети, CMS регулярно использовали список исключённых поставщиков, а от всех поставщиков, выставляющих счета планам Medicare Advantage, требовалась регистрация в Medicare. OIG заявило, что CMS согласились с рекомендациями или рассмотрят возможность их учёта.
Фактическое изменение, предлагаемое в отчёте, заключается не в запуске нового инструмента, а в повышении уровня проверки до разрешения выставлять требования об оплате, особенно для поставщиков вне сети. Однако реализация рекомендаций может потребовать устранения действующего правового ограничения, не позволяющего планам Medicare Advantage требовать от всех поставщиков DMEPOS регистрации в Medicare; поэтому масштаб практического применения по-прежнему будет зависеть от последующих регуляторных или законодательных мер, которые предпримут CMS и организации.