La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (OIG) instó a reforzar la supervisión de los proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS) que prestan servicios a afiliados de Medicare Advantage, y advirtió que los procedimientos actuales de verificación no detectan adecuadamente los riesgos de fraude.
La petición figura en un informe que examinó seis organizaciones que administran planes de Medicare Advantage y que, en conjunto, gestionan a 21.029 proveedores de servicios DMEPOS, incluidos unos 8.000 proveedores fuera de la red. La OIG constató que los planes examinan a los proveedores fuera de la red con menor frecuencia que a los proveedores dentro de la red, y que algunos planes permiten que proveedores no inscritos en Medicare les envíen reclamaciones.
Brecha en los requisitos de inscripción y evaluación
El programa Medicare original exige la inscripción de todos los proveedores de DMEPOS, pero las normas actuales no otorgan a las organizaciones de Medicare Advantage la misma autoridad para exigir que todos los proveedores que atienden a sus afiliados estén inscritos en Medicare. Como resultado, algunos proveedores fuera de la red pueden no estar sujetos adecuadamente a las verificaciones de inscripción, acreditación y licencias requeridas.
El informe señaló que las organizaciones de Medicare Advantage pueden ser especialmente laxas al verificar la acreditación de los proveedores fuera de la red y el cumplimiento de los requisitos estatales de licencias. Dos organizaciones de las entidades entrevistadas por la OIG afirmaron que los proveedores fuera de la red eran responsables de «casi todos» los esquemas de fraude que habían detectado en Medicare Advantage.
Gran diferencia en el valor de las reclamaciones
La OIG presentó un indicador financiero de la magnitud de los riesgos: el promedio de las reclamaciones mensuales por suministros de ortesis de los proveedores inscritos en Medicare fue de unos 210 dólares, mientras que el total mensual reclamado por los proveedores fuera de la red por los mismos suministros ascendió a 1.399 dólares, es decir, casi siete veces más.
El informe vincula estos riesgos con una presión más amplia sobre el presupuesto de Medicare Advantage, cuyo coste ya es superior al del programa Medicare original. También señaló que el fraude en este ámbito representa desde hace años un riesgo para los fondos de los contribuyentes, y que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dijeron en 2025 que habían detenido más de 1.500 millones de dólares en facturación sospechosa de empresas proveedoras de equipos médicos.
Críticas al uso de la lista de exclusión
La OIG también criticó la manera en que los CMS utilizan la lista de exclusión (preclusion list), una herramienta que identifica a los proveedores de DMEPOS cuya inscripción en Medicare fue cancelada y a quienes se prohibió volver a inscribirse. Según el informe, los CMS no utilizan la lista de forma suficientemente proactiva, sino que en algunos casos recurren a ella después de que ya haya surgido un problema.
¿Qué significa esto en la práctica?
El informe recomendó que las organizaciones de Medicare Advantage mejoren la supervisión de los proveedores fuera de la red, que los CMS utilicen periódicamente la lista de exclusión y que se exija a todos los proveedores que facturen a los planes de Medicare Advantage inscribirse en Medicare. La OIG afirmó que los CMS habían aceptado las recomendaciones o las tendrían en cuenta.
El cambio efectivo que plantea el informe no consiste en poner en marcha una herramienta nueva, sino en elevar el nivel de evaluación antes de permitir las reclamaciones, especialmente en el caso de los proveedores fuera de la red. Sin embargo, la aplicación de las recomendaciones puede requerir abordar la limitación legal actual que impide a los planes de Medicare Advantage exigir que todos los proveedores de DMEPOS estén inscritos en Medicare; por ello, el alcance de la aplicación práctica sigue dependiendo de las medidas normativas o legislativas posteriores que adopten los CMS y las organizaciones.