Das dem US-Gesundheitsministerium unterstellte Office of Inspector General (OIG) forderte eine strengere Überwachung von Anbietern für langlebige medizinische Geräte, Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien (DMEPOS), die Leistungen für Medicare-Advantage-Versicherte erbringen. Es warnte, dass die derzeitigen Prüfverfahren Betrugsrisiken nicht ausreichend erkennen.
Die Forderung wurde in einem Bericht erhoben, der sechs Organisationen zur Verwaltung von Medicare-Advantage-Plänen untersuchte. Diese verwalten zusammen 21.029 Anbieter von DMEPOS-Leistungen, darunter etwa 8.000 Anbieter außerhalb des Netzwerks. Das OIG stellte fest, dass die Pläne Anbieter außerhalb des Netzwerks seltener überprüfen als Anbieter innerhalb des Netzwerks. Außerdem erlauben einige Pläne nicht bei Medicare registrierten Anbietern, ihnen Abrechnungen zu übermitteln.
Lücke bei Registrierungs- und Prüfanforderungen
Das ursprüngliche Medicare-Programm schreibt die Registrierung aller DMEPOS-Anbieter vor. Die derzeitigen Vorschriften verleihen Medicare-Advantage-Organisationen jedoch nicht dieselbe Befugnis, jeden Anbieter, der ihre Mitglieder versorgt, zur Registrierung bei Medicare zu verpflichten. Daher werden einige Anbieter außerhalb des Netzwerks möglicherweise nicht ausreichend den erforderlichen Prüfungen der Registrierung, Akkreditierung und Zulassung unterzogen.
Der Bericht wies darauf hin, dass Medicare-Advantage-Organisationen insbesondere bei der Überprüfung der Akkreditierung von Anbietern außerhalb des Netzwerks und der Erfüllung einzelstaatlicher Zulassungsanforderungen nachlässig sein könnten. Zwei der vom OIG befragten Organisationen erklärten, dass Anbieter außerhalb des Netzwerks für „nahezu alle“ Betrugsschemata verantwortlich gewesen seien, die sie in Medicare Advantage festgestellt hätten.
Großer Unterschied beim Wert der Abrechnungen
Das OIG legte einen finanziellen Hinweis auf das Ausmaß der Risiken vor: Die monatlichen Abrechnungen für orthopädische Hilfsmittel beliefen sich bei bei Medicare registrierten Anbietern im Durchschnitt auf etwa 210 US-Dollar, während Anbieter außerhalb des Netzwerks für dieselben Hilfsmittel insgesamt 1.399 US-Dollar monatlich abrechneten – nahezu das Siebenfache.
Der Bericht bringt diese Risiken mit dem umfassenderen Druck auf den Haushalt von Medicare Advantage in Verbindung, dessen Kosten inzwischen höher sind als die des ursprünglichen Medicare-Programms. Er wies außerdem darauf hin, dass Betrug in diesem Bereich seit Jahren eine Gefahr für Steuergelder darstellt und dass die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 2025 mitteilten, mehr als 1,5 Milliarden US-Dollar an verdächtigen Abrechnungen medizinischer Versorgungsunternehmen gestoppt zu haben.
Kritik an der Nutzung der Ausschlussliste
Das OIG kritisierte auch die Art und Weise, wie die CMS die Ausschlussliste (preclusion list) verwenden. Diese Liste erfasst DMEPOS-Anbieter, deren Medicare-Registrierung aufgehoben wurde und die von einer erneuten Registrierung ausgeschlossen sind. Dem Bericht zufolge verwendet die CMS die Liste nicht ausreichend proaktiv, sondern greift in einigen Fällen erst darauf zurück, nachdem bereits ein Problem aufgetreten ist.
Was bedeutet das in der Praxis?
Der Bericht empfahl, dass Medicare-Advantage-Organisationen die Überwachung von Anbietern außerhalb des Netzwerks verbessern, dass die CMS die Ausschlussliste regelmäßig verwendet und dass alle Anbieter, die Medicare-Advantage-Plänen Rechnungen stellen, zur Registrierung bei Medicare verpflichtet werden. Das OIG erklärte, die CMS habe den Empfehlungen zugestimmt oder werde sie berücksichtigen.
Die vom Bericht vorgeschlagene tatsächliche Änderung besteht nicht in der Einführung eines neuen Instruments, sondern in einer verstärkten Prüfung vor der Zulassung von Abrechnungen, insbesondere bei Anbietern außerhalb des Netzwerks. Die Umsetzung der Empfehlungen könnte jedoch eine Lösung für die derzeitige rechtliche Einschränkung erfordern, die Medicare-Advantage-Pläne daran hindert, die Registrierung aller DMEPOS-Anbieter bei Medicare vorzuschreiben. Daher bleibt der praktische Anwendungsbereich davon abhängig, welche regulatorischen oder gesetzgeberischen Maßnahmen die CMS und die Organisationen später ergreifen.