米国保健福祉省監察総監室（OIG）は、Medicare Advantage加入者にサービスを提供する耐久性医療機器、義肢、装具および医療用品（DMEPOS）の供給業者に対する監視を強化するよう求め、現在の検証手続きでは不正リスクを十分に把握できていないと警告した。
この要請は、合計で21,029のDMEPOS供給業者を管理する6つのMedicare Advantageプラン運営組織を調査した報告書で示された。そのうち約8,000業者はネットワーク外の供給業者だった。OIGは、各プランがネットワーク内の供給業者よりも低い頻度でネットワーク外の供給業者を審査していること、また一部のプランがMedicareに登録していない供給業者による請求の提出を認めていることを明らかにした。
登録・審査要件の格差
Medicareの従来型プログラムでは、すべてのDMEPOS供給業者に登録を義務づけている。しかし現行の規則では、Medicare Advantageの運営組織に対し、加入者にサービスを提供するすべての供給業者へMedicareへの登録を義務づける同じ権限を与えていない。その結果、一部のネットワーク外供給業者は、必要な登録審査、認定審査、免許確認を十分に受けていない可能性がある。
報告書は、Medicare Advantageの運営組織が、ネットワーク外供給業者の認定や州の免許要件の充足状況を特に緩く確認している可能性を指摘した。OIGが聞き取りを行った関係組織のうち2組織は、ネットワーク外供給業者が、Medicare Advantageで把握した不正スキームの「ほぼすべて」を占めていたと述べた。
請求額に大きな差
OIGはリスクの規模を示す財務上の指標を提示した。Medicareに登録された供給業者による装具用品の月間請求額は平均約210ドルだったのに対し、ネットワーク外供給業者が同じ用品について請求した月間総額は1,399ドルで、約7倍に達した。
報告書は、これらのリスクを、Medicare Advantageの予算に対するより広範な圧力と結びつけている。Medicare Advantageのコストは従来型のMedicareを上回るようになっている。また、同分野の不正は長年にわたり納税者の資金に対するリスクとなっていると指摘し、MedicareおよびMedicaidセンター（CMS）が2025年、医療用品供給会社による不審な請求を15億ドル超阻止したと述べたことにも言及した。
排除リストの利用をめぐる批判
OIGは、CMSによる排除リスト（preclusion list）の利用方法も批判した。これは、Medicareへの登録を取り消され、再登録を禁じられたDMEPOS供給業者を特定するツールである。報告書によれば、CMSはこのリストを十分に先行的には利用しておらず、場合によっては問題がすでに発生した後に頼っている。
実際には何を意味するのか？
報告書は、Medicare Advantageの運営組織がネットワーク外供給業者の監視を改善し、CMSが排除リストを定期的に利用し、Medicare Advantageのプランに請求するすべての供給業者にMedicareへの登録を求めるよう勧告した。OIGは、CMSが勧告に同意したか、または検討すると述べた。
報告書が提示している実際の変更は、新たなツールの導入ではなく、請求を認める前の審査水準を引き上げることであり、特にネットワーク外供給業者が対象となる。ただし、勧告の実施には、Medicare AdvantageのプランがすべてのDMEPOS供給業者にMedicareへの登録を義務づけることを妨げている現行の法的制約への対応が必要になる可能性がある。そのため、実際の適用範囲は、CMSと各運営組織が今後講じる規制上または立法上の措置に左右される。