دعا مكتب المفتش العام التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (OIG) إلى تشديد الرقابة على مورّدي المعدات الطبية المعمرة والأطراف الاصطناعية وأجهزة تقويم العظام والمستلزمات (DMEPOS) الذين يقدمون خدمات لمشتركي Medicare Advantage، محذراً من أن إجراءات التحقق الحالية لا تكشف مخاطر الاحتيال بصورة كافية.
وجاءت الدعوة في تقرير فحص ست منظمات لإدارة خطط Medicare Advantage، تدير مجتمعة 21,029 مورّداً لخدمات DMEPOS، بينهم نحو 8,000 مورّد خارج الشبكة. ووجد OIG أن الخطط تفحص المورّدين خارج الشبكة بوتيرة أقل من المورّدين داخل الشبكة، كما تسمح بعض الخطط لمورّدين غير مسجلين في Medicare بإرسال مطالبات إليها.
فجوة في متطلبات التسجيل والفحص
يفرض برنامج Medicare الأصلي تسجيل جميع مورّدي DMEPOS، لكن القواعد الحالية لا تمنح منظمات Medicare Advantage الصلاحية نفسها لإلزام كل مورّد يخدم أعضائها بالتسجيل في Medicare. ونتيجة لذلك، قد لا يخضع بعض المورّدين خارج الشبكة لفحوص التسجيل والاعتماد والترخيص المطلوبة على نحو كافٍ.
وأشار التقرير إلى أن منظمات Medicare Advantage قد تكون متساهلة خصوصاً في التحقق من اعتماد المورّدين خارج الشبكة واستيفائهم متطلبات الترخيص في الولايات. وقالت منظمتان من الجهات التي قابلها OIG إن المورّدين خارج الشبكة كانوا مسؤولين عن «نحو جميع» مخططات الاحتيال التي رصدتاها في Medicare Advantage.
فارق كبير في قيمة المطالبات
قدم OIG مؤشراً مالياً على حجم المخاطر: بلغ متوسط المطالبات الشهرية لمستلزمات تقويم العظام لدى المورّدين المسجلين في Medicare نحو 210 دولارات، بينما بلغ إجمالي المبالغ الشهرية التي طالب بها المورّدون خارج الشبكة للمستلزمات نفسها 1,399 دولاراً، أي ما يقارب سبعة أضعاف.
ويربط التقرير هذه المخاطر بضغط أوسع على ميزانية Medicare Advantage، التي أصبحت تكلفتها أعلى من برنامج Medicare الأصلي. كما أشار إلى أن الاحتيال في هذا المجال يمثل منذ سنوات خطراً على أموال دافعي الضرائب، وأن مراكز Medicare وMedicaid (CMS) قالت في 2025 إنها أوقفت أكثر من 1.5 مليار دولار من الفوترة المشبوهة لشركات توريد طبية.
انتقادات لاستخدام قائمة الاستبعاد
انتقد OIG أيضاً طريقة استخدام CMS لقائمة الاستبعاد (preclusion list)، وهي أداة تحدد مورّدي DMEPOS الذين أُلغي تسجيلهم في Medicare ومنعوا من إعادة التسجيل. ووفق التقرير، لا تستخدم CMS القائمة بصورة استباقية كافية، بل تعتمد عليها في بعض الحالات بعد ظهور مشكلة بالفعل.
ماذا يعني ذلك عملياً؟
أوصى التقرير بأن تحسن منظمات Medicare Advantage مراقبة المورّدين خارج الشبكة، وأن تستخدم CMS قائمة الاستبعاد بانتظام، وأن يُطلب من جميع المورّدين الذين يفوترون خطط Medicare Advantage التسجيل في Medicare. وقال OIG إن CMS وافقت على التوصيات أو ستأخذها في الاعتبار.
التغيير الفعلي الذي يطرحه التقرير ليس إطلاق أداة جديدة، بل رفع مستوى الفحص قبل السماح بالمطالبات، ولا سيما للمورّدين خارج الشبكة. غير أن تنفيذ التوصيات قد يتطلب معالجة القيد القانوني الحالي الذي يمنع خطط Medicare Advantage من اشتراط تسجيل جميع مورّدي DMEPOS في Medicare؛ لذلك يظل نطاق التطبيق العملي مرتبطاً بما ستتخذه CMS والمنظمات من إجراءات تنظيمية أو تشريعية لاحقة.
كيف أعددنا هذا الخبر؟
اعتمد الخبر على المصدر الأصلي الموضح أعلاه. قد نستخدم أدوات آلية للمساعدة في الاستخراج والتصنيف والصياغة،
لكن النشر يخضع لقواعد تمنع المحتوى المكرر والقصير أو الروتيني منخفض القيمة.
اقرأ سياستنا التحريرية.