O Escritório do Inspetor-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (OIG) pediu uma supervisão mais rigorosa dos fornecedores de equipamentos médicos duráveis, próteses, órteses e suprimentos (DMEPOS) que prestam serviços a inscritos no Medicare Advantage, alertando que os atuais procedimentos de verificação não identificam adequadamente os riscos de fraude.
O pedido consta de um relatório que examinou seis organizações que administram planos Medicare Advantage e que, em conjunto, gerenciam 21.029 fornecedores de serviços DMEPOS, incluindo cerca de 8.000 fornecedores fora da rede. O OIG constatou que os planos examinam os fornecedores fora da rede com menos frequência do que os fornecedores dentro da rede e que alguns planos permitem que fornecedores não inscritos no Medicare lhes enviem cobranças.
Lacuna nos requisitos de inscrição e verificação
O programa Medicare original exige a inscrição de todos os fornecedores de DMEPOS, mas as regras atuais não conferem às organizações Medicare Advantage a mesma autoridade para exigir que todo fornecedor que atenda seus membros se inscreva no Medicare. Como resultado, alguns fornecedores fora da rede podem não ser submetidos de forma adequada às verificações de inscrição, credenciamento e licenciamento exigidas.
O relatório indicou que as organizações Medicare Advantage podem ser especialmente permissivas na verificação do credenciamento dos fornecedores fora da rede e do cumprimento dos requisitos estaduais de licenciamento. Duas organizações entrevistadas pelo OIG afirmaram que os fornecedores fora da rede eram responsáveis por “cerca de todos” os esquemas de fraude que haviam identificado no Medicare Advantage.
Grande diferença no valor das cobranças
O OIG apresentou um indicador financeiro da dimensão dos riscos: a média mensal das cobranças por suprimentos ortopédicos dos fornecedores inscritos no Medicare foi de cerca de 210 dólares, enquanto o total dos valores mensais cobrados pelos fornecedores fora da rede pelos mesmos suprimentos chegou a 1.399 dólares, quase sete vezes mais.
O relatório relaciona esses riscos a uma pressão mais ampla sobre o orçamento do Medicare Advantage, cujo custo se tornou superior ao do programa Medicare original. Também indicou que a fraude nesse setor representa há anos um risco para o dinheiro dos contribuintes e que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) disseram, em 2025, ter impedido mais de 1,5 bilhão de dólares em cobranças suspeitas de empresas fornecedoras de equipamentos médicos.
Críticas ao uso da lista de exclusão
O OIG também criticou a forma como o CMS utiliza a lista de exclusão (preclusion list), uma ferramenta que identifica os fornecedores de DMEPOS cuja inscrição no Medicare foi cancelada e que foram impedidos de se reinscrever. Segundo o relatório, o CMS não utiliza a lista de forma suficientemente proativa, mas em alguns casos depende dela somente depois que um problema já surgiu.
O que isso significa na prática?
O relatório recomendou que as organizações Medicare Advantage aprimorem o monitoramento dos fornecedores fora da rede, que o CMS utilize regularmente a lista de exclusão e que todos os fornecedores que faturam aos planos Medicare Advantage sejam obrigados a se inscrever no Medicare. O OIG afirmou que o CMS aceitou as recomendações ou as levará em consideração.
A mudança efetiva proposta pelo relatório não é o lançamento de uma nova ferramenta, mas a elevação do nível de verificação antes da autorização das cobranças, especialmente para os fornecedores fora da rede. No entanto, a implementação das recomendações pode exigir o tratamento da atual restrição legal que impede os planos Medicare Advantage de exigir que todos os fornecedores de DMEPOS se inscrevam no Medicare; por isso, o alcance da aplicação prática continua ligado às medidas regulatórias ou legislativas posteriores que o CMS e as organizações venham a adotar.